Полип эндометрия

Процедуру обычно планируют на первую половину цикла, сразу после окончания менструации – в этот период эндометрий тонкий и полип виден лучше всего. Небольшое единичное образование нередко удаляют амбулаторно, в рамках офисной гистероскопии, без общего наркоза, под местным обезболиванием или вовсе без него. При нескольких полипах, крупном образовании или сопутствующих находках – например, неполной перегородке матки – используют гистерорезектоскопию: тот же гистероскоп, но с рабочим каналом для инструмента, которым ткань иссекают под контролем зрения. Такая операция обычно проходит под кратковременным наркозом.

Разрезов на животе при этом нет – весь инструмент вводится через естественные пути, через шейку матки. Само удаление в среднем занимает от нескольких минут до получаса в зависимости от размера и количества образований. После вмешательства какое-то время возможны несильные тянущие боли внизу живота и скудные кровянистые выделения – это ожидаемо и обычно проходит за несколько дней. Домой пациентка отправляется в тот же день. Обратиться к врачу внепланово стоит, если после процедуры поднялась температура, кровотечение стало обильным или боль усиливается, а не стихает.

Удалённую ткань всегда отправляют на гистологическое исследование – это тот этап, который часто недооценивают, хотя именно он определяет дальнейшую тактику. Только гистолог под микроскопом может сказать точно, каким было образование по строению и нет ли в ткани атипичных изменений.

Большинство полипов доброкачественные, и о «перерождении» в рак говорить не совсем корректно – правильнее сказать, что иногда при исследовании внутри образования или в окружающем эндометрии обнаруживают гиперплазию с атипией или, реже, злокачественные клетки. Крупный систематический обзор и метаанализ данных более чем одиннадцати тысяч пациенток с полипами эндометрия показал, что предраковые или злокачественные изменения встречаются в среднем в 2,75% случаев, при этом риск выражено выше у женщин в менопаузе и при аномальном маточном кровотечении. Универсальной цифры «на всех» не существует: у молодой женщины с небольшой бессимптомной находкой риск существенно ниже среднего, а у пациентки в постменопаузе с кровотечением – заметно выше. Именно поэтому вопрос, отправлять ли ткань на гистологию, не обсуждается вообще – это не опция, а обязательный шаг при любом удалении, а вот дальнейшая тактика уже зависит от того, что именно там нашли.

Инфекции, включая вирус папилломы человека, к факторам риска озлокачествления этой находки не относятся – это фактор, значимый для шейки матки, а не для полости матки, и переносить его сюда неверно.

Оплодотворение яйцеклетки происходит не в полости матки, а в маточной трубе, поэтому сам по себе полип физически не мешает встрече яйцеклетки и сперматозоида. Его влияние на фертильность лежит в другой плоскости: он меняет рельеф внутренней поверхности полости матки, может провоцировать локальное воспаление слизистой и мешать эмбриону прикрепиться на этапе имплантации. Поэтому при обследовании по поводу бесплодия оценка полости матки – обязательный этап, а не формальность.

Если полип обнаружен у женщины, которая давно и безуспешно пытается забеременеть, врач оценивает его размер, расположение, наличие симптомов, возраст пациентки и то, какой метод лечения бесплодия планируется дальше – самостоятельные попытки, внутриматочная инсеминация или ЭКО. В части случаев удаление перед следующей попыткой действительно повышает шансы на наступление и вынашивание беременности, но обещать это как гарантированный результат неверно: данные по влиянию полипэктомии на итоговую результативность лечения бесплодия отличаются от случая к случаю, и решение принимается индивидуально, а не по шаблону.

Для клиники, где значительная часть пациенток проходит программы ВРТ, это едва ли не самый частый практический вопрос: что делать, если находку обнаружили перед ЭКО или уже во время протокола.

Если полип обнаружен на этапе подготовки к программе, у врача есть время оценить ситуацию без спешки: небольшое бессимптомное образование у части пациенток можно удалить одной короткой процедурой ещё до начала стимуляции, не откладывая программу надолго. Если находку обнаружили уже во время стимуляции или незадолго до переноса эмбриона, решение принимают исходя из размера, расположения относительно предполагаемого места имплантации и того, был ли перенос запланирован в этом же цикле. Иногда логичнее перенести эмбрионы в криопротоколе после короткого перерыва на удаление и восстановление слизистой, чем рисковать имплантацией в изменённых условиях.

Отдельная ситуация – повторные неудачные переносы при формально нормальной картине эндометрия. В такой ситуации гистероскопию нередко назначают именно для того, чтобы исключить мелкий полип или другую находку в полости матки, которую не всегда видно на обычном УЗИ. При планировании программы ЭКО пациентку в ИМЦ ведут гинеколог-репродуктолог совместно с эмбриологами, и вопрос решается в контексте всего протокола, а не отдельно от него – это и есть основной смысл командного подхода, когда не приходится переключаться между разными клиниками на разных этапах лечения.

Если беременность уже наступила, а полип был обнаружен раньше, чем её начали планировать, тактика меняется. Во время самой беременности хирургическое удаление обычно не проводят без веских оснований – вмешательство в полость матки на этом сроке само по себе рискованно, и в большинстве случаев врачи выбирают динамическое наблюдение вплоть до родов.

На этапе планирования беременности, до зачатия, ситуация другая: если находка обнаружена заранее и есть основания подозревать, что она может помешать имплантации или благополучному течению беременности, её чаще предпочитают удалить именно сейчас, а не откладывать вопрос на потом. После неосложнённого гистероскопического удаления планировать беременность обычно можно уже через один-два менструальных цикла – точный срок определяет врач по результатам контрольного осмотра и заживления слизистой. В послеродовом периоде отдельного специфического риска, связанного именно с этим диагнозом в анамнезе, нет, но если в прошлом образование было удалено с признаками атипии, гинекологическое наблюдение после родов стоит продолжать по индивидуальному графику. Если беременность не наступает в течение нескольких месяцев планирования на фоне уже известной находки, разумно подключить репродуктолога параллельно с гинекологом, а не ждать самостоятельно.

Полип или миома

Оба образования могут выступать в полость матки и вызывать похожие кровянистые выделения, поэтому их иногда путают уже на этапе обычного УЗИ. Разница – в происхождении ткани: полип растёт из слизистой оболочки, эндометрия, а субмукозная миома – это узел из мышечной ткани стенки матки, который выступает в полость изнутри. Миома на ощупь и по структуре на УЗИ плотнее, часто имеет более выраженное кровоснабжение. Соногистерография помогает различить их точнее, чем обычное УЗИ, а окончательную картину в сомнительных случаях даёт гистероскопия – на осмотре структура и место прикрепления образования обычно видны отчётливо.

Полип или гиперплазия эндометрия

Это не одно и то же, хотя оба состояния связаны с разрастанием слизистой полости матки. Полип – это локальное, ограниченное образование на определённом участке эндометрия. Гиперплазия – это утолщение и избыточный рост слизистой более распространённого характера, затрагивающий значительную часть полости матки, а не отдельный участок. У одной и той же пациентки эти состояния могут сочетаться: полип на фоне общей гиперплазии – не редкая находка. Различить их точно можно только по результатам гистологического исследования, и это одна из причин, по которой ткань, удалённую при гистероскопии, обязательно исследуют, даже если образование выглядело совершенно типично.

Специфической профилактики, которая гарантированно предотвращает появление подобных образований, не существует – точных причин слишком много, а некоторые из них, например возраст, изменить нельзя. Но кое-что в силах самой женщины. Регулярные осмотры у гинеколога с УЗИ раз в год позволяют заметить находку на раннем этапе, пока она маленькая и легко удаляется амбулаторно, а не тогда, когда уже вызывает выраженные симптомы. Контроль массы тела и артериального давления снижает один из факторов, статистически связанных с повышенной частотой таких находок. Женщинам, принимающим тамоксифен или длительную гормональную терапию, стоит обсудить с врачом график контрольных УЗИ заранее, а не по факту появления жалоб.

При подозрении на полип или уже при подтверждённом диагнозе есть несколько распространённых ошибок, которые встречаются на приёме регулярно. Не стоит самостоятельно начинать приём гормональных препаратов или БАДов «для нормализации цикла» без диагноза – это не устраняет образование и может смазать картину при последующем обследовании. Не стоит резко отменять уже назначенное гормональное лечение при первом улучшении самочувствия, не обсудив это с врачом: раннее прекращение терапии иногда сводит на нет весь эффект от лечения. Не стоит настаивать на «полном обследовании на все гормоны и инфекции» без направления – избыточные, не связанные с конкретной ситуацией анализы не приближают к диагнозу и увеличивают тревогу без пользы. И, наконец, не стоит делать УЗИ слишком часто «на всякий случай» вне рекомендованного врачом графика – контроль по плану информативнее, чем бессистемные проверки.