Почему из 10 яйцеклеток получается только 1–2 эмбриона

Между яйцеклеткой, полученной при пункции, и эмбрионом, готовым к переносу или заморозке, лежит несколько биологических этапов. Не каждая полученная клетка окажется зрелой. Не каждая зрелая нормально оплодотворится. Не каждый оплодотворившийся эмбрион пройдёт первые деления. И не каждый доживший до пятого дня станет полноценной бластоцистой.

Важно понимать, что так работает не только ЭКО. В естественном зачатии то же самое происходит внутри организма, просто невидимо: часть яйцеклеток не оплодотворяется, часть эмбрионов останавливается в первые дни, и женщина об этом никогда не узнаёт. ЭКО впервые показывает этот отбор почти по дням – и именно поэтому обычная биология воспринимается как неожиданная потеря.

Есть простой ориентир, который Американское общество репродуктивной медицины приводит специально для пациентов: обычно оплодотворяется около 70% зрелых яйцеклеток, и примерно половина оплодотворившихся продолжает развитие до стадии бластоцисты. Это средние значения по большим группам пациенток, а не норматив для конкретного цикла.

Чтобы дальше было проще ориентироваться, вот весь путь одним взглядом. Цифры в правой колонке – иллюстрация на условном примере с десятью полученными яйцеклетками, а не норма, которую обязана повторить каждая женщина.

Каждая строка ниже разобрана отдельно: что именно происходит и когда результат действительно стоит обсуждать.

Сразу после пункции пациентка знает одну цифру – сколько клеток удалось получить. Для эмбриолога работа только начинается.

Яйцеклетки растут внутри фолликулов, но фолликулы созревают не абсолютно синхронно, поэтому клетки, полученные в один день, могут находиться на разных стадиях зрелости. Особенно наглядно это при ИКСИ: перед процедурой яйцеклетки освобождают от окружающих клеток и оценивают зрелость каждой. Для стандартного ИКСИ используют зрелые клетки на стадии MII, и стадия зрелости фиксируется в документах.

Поэтому ситуация «получили десять, зрелыми оказались восемь» – не осложнение и не ошибка. Эти восемь и есть реальная точка отсчёта для следующего этапа. Если же незрелых клеток оказывается необычно много, репродуктолог вместе с эмбриологом смотрит, как росли фолликулы, когда был введён препарат для финального созревания, через какой интервал выполнена пункция и повторяется ли такая картина из цикла в цикл.

Зрелость – это не про размер. Чтобы клетка могла нормально оплодотвориться и поддержать первые дни развития эмбриона, в ней должны завершиться изменения и ядра, и цитоплазмы.

Под микроскопом эмбриолог видит так называемую ядерную зрелость. Но даже клетка, дошедшая до стадии MII, не обязательно имеет тот же потенциал, что соседняя: для успешного развития нужно, чтобы ядерное и цитоплазматическое созревание были согласованы, а это внешне не видно.

Отсюда важный вывод, который часто ускользает: десять яйцеклеток одного цикла – это не десять одинаковых клеток. Они различаются по биологическому потенциалу, и предсказать судьбу каждой заранее современная эмбриология не умеет. Количество здесь очень важно, но оно не равно качеству.

Зрелые клетки должны встретиться со сперматозоидами, и это происходит одним из двух способов. При классическом ЭКО яйцеклетки помещают в среду вместе с подготовленными сперматозоидами, и оплодотворение происходит без микроманипуляции. При ИКСИ эмбриолог отбирает один сперматозоид и вводит его микроиглой прямо в цитоплазму зрелой клетки.

ИКСИ решает многие проблемы выраженного мужского фактора, но не превращает каждую зрелую яйцеклетку в эмбрион. Даже после технически безупречного введения сперматозоида оплодотворение может не состояться: клетке ещё нужно активироваться и запустить целую цепочку внутренних процессов.

Ориентир в 70% оплодотворения зрелых клеток означает, что из восьми зрелых нормально оплодотворившимися оказываются в среднем пять-шесть. Само по себе это уменьшение – не признак плохого результата.

На следующий день после соединения клеток эмбриолог оценивает результат. При нормальном оплодотворении внутри клетки видны два пронуклеуса – два ядра-предшественника: один с генетическим материалом яйцеклетки, второй сперматозоида. В эмбриологическом листе это обозначается как 2PN.

Проверку обычно проводят примерно через 16–17 часов после инсеминации или ИКСИ. Наличие двух пронуклеусов – стандартный признак нормального оплодотворения, хотя современные подходы допускают, что часть нетипичных вариантов в определённых условиях тоже способна развиваться дальше; решение здесь принимает эмбриолог.

Для пациентки главное проще: число «оплодотворилось» почти всегда меньше числа «получили при пункции», и это два принципиально разных показателя, которые нельзя ставить рядом как ожидание и результат.

На первый взгляд после ИКСИ неудачное оплодотворение выглядит невозможным: сперматозоид ведь уже внутри. Но физически попасть внутрь – это только начало.

Дальше яйцеклетка должна активироваться, генетический материал обоих родителей – пройти нужные изменения, должны сформироваться пронуклеусы и запуститься первое деление. Сбой на любом из этих шагов означает отсутствие нормального оплодотворения, и причина может лежать в особенностях яйцеклетки, сперматозоида или их взаимодействия.

Здесь важна разница масштаба. Если из восьми зрелых клеток оплодотворились шесть – это обычная картина. Если не оплодотворилась ни одна или только одна – это уже отдельный сценарий, который требует разбора. В таких случаях обсуждается в том числе искусственная активация яйцеклеток, но именно как решение для конкретной ситуации при полном или очень низком оплодотворении, а не как процедура, которую стоит добавлять всем подряд.

После нормального оплодотворения образуется зигота – первая клетка будущего эмбриона, и она начинает делиться. Появляются две клетки, потом четыре, шесть, восемь; эти клетки называют бластомерами.

Эмбриолог оценивает не только их количество, но и темп деления, относительный размер клеток, характер делений и степень фрагментации. И снова часть эмбрионов выбывает: один останавливается после первого деления, другой на четырёх клетках, третий продолжает расти, но медленнее ожидаемого.

Пациентка в эти дни видит только меняющиеся числа в сообщениях клиники: «оплодотворилось шесть, развивается пять, хороших четыре». За этими цифрами у эмбриолога стоит история развития каждого отдельного эмбриона.

Почему эмбрионы останавливаются – вопрос, на который редко есть один ответ. Раннее развитие обеспечивается генетическим материалом обоих родителей и сложными клеточными механизмами, и часть эмбрионов изначально не имеет потенциала продолжить путь. Одна из частых причин – хромосомные нарушения, вероятность которых растёт с репродуктивным возрастом женщины. Но хромосомы не единственное объяснение: значение имеют зрелость и внутренние характеристики яйцеклетки, способность сперматозоида поддержать развитие и условия культивирования. По одному остановившемуся эмбриону понять, что именно произошло, невозможно.

Примерно к четвёртым суткам клетки эмбриона начинают тесно смыкаться друг с другом, границы между ними становятся менее заметными и формируется компактная структура – морула.

Это ещё один серьёзный переход: эмбрион уже не просто наращивает число клеток, начинается их организация и подготовка к следующей стадии. Часть эмбрионов, отлично выглядевших на вторые-третьи сутки, до морулы не доходит. Другие немного отстают, но потом продолжают развитие.

Именно поэтому прогноз, сделанный на третий день, никогда не окончательный, и наблюдение до пятого-шестого дня даёт куда более честную картину того, какие эмбрионы действительно способны стать бластоцистами.

Бластоциста – уже существенно более сложный эмбрион. Внутри него появляется полость, а клетки разделяются на две группы: из внутренней клеточной массы в дальнейшем развивается сам плод, а из клеток трофэктодермы формируется значительная часть плаценты.

Чтобы дойти до этой стадии, эмбриону нужно успешно пройти все предыдущие процессы. Поэтому совершенно нормально, что бластоцистой становится не каждая нормально оплодотворившаяся клетка – в среднем примерно половина.

Отсюда и получается путь, который многим кажется катастрофой, а на деле укладывается в обычную биологию: десять получили, восемь зрелых, шесть оплодотворились, три дошли до бластоцисты. А если дальше проводится генетическое исследование или один эмбрион по каким-то причинам не подходит для использования, итогом действительно оказываются те самые один-два эмбриона.

Не все эмбрионы развиваются с одинаковой скоростью: часть формирует полноценную бластоцисту на пятые сутки, часть на шестые, иногда развитие продолжается дольше. Сам по себе шестой день не делает эмбрион бесполезным.

При этом скорость развития несёт прогностическую информацию: в среднем бластоцисты пятого дня показывают результаты лучше, чем более медленные бластоцисты шестого. Но беременность и рождение ребёнка после переноса эмбриона шестого дня вполне возможны, и оценивать его нужно вместе с остальными характеристиками.

Поэтому правильный вопрос эмбриологу звучит не «шестой день – это плохо?», а «как именно развивался мой эмбрион и как вы оцениваете его в совокупности».

Здесь стоит остановиться подробнее, потому что цифры из интернета – главный источник ненужной паники.

У эмбриологических лабораторий есть международно принятые ориентиры качества работы. Например, доля зрелых клеток среди полученных при ИКСИ считается хорошей в диапазоне порядка 75–90%. Доля нормально оплодотворившихся клеток при ИКСИ – ориентир порядка 70% и выше, при классическом ЭКО планка расположена около 77%. Доля эмбрионов, начавших дробление, в норме очень высокая – 90% и более. А вот доля бластоцист от нормально оплодотворившихся клеток колеблется гораздо шире: диапазон, считающийся хорошим, начинается примерно от 44%, а «приемлемым» считается и заметно меньше.

И вот ключевое, ради чего эти цифры здесь приведены. Это показатели работы лаборатории по большому потоку пациентов, а не прогноз для одной женщины. Лаборатория оценивает по ним себя – на сотнях циклов, – а не отдельный результат конкретной пары. У женщины 27 лет с хорошим резервом и у женщины 41 года с низким АМГ цифры в одном и том же цикле будут разными, и обе картины могут быть нормальными для их ситуаций.

Поэтому сравнивать свой единственный цикл с этими диапазонами напрямую бессмысленно. Они полезны для другого: если в вашем цикле показатель резко выпадает – например, зрелыми оказались две клетки из десяти, – это повод для предметного разговора о стимуляции, а не для вывода «лаборатория плохая».

Представим, что из десяти яйцеклеток сформировались три бластоцисты. Если по показаниям или после обсуждения с генетиком проводится ПГТ-А, у эмбрионов берут небольшое количество клеток трофэктодермы и исследуют хромосомный набор.

Результаты могут различаться: один эмбрион окажется эуплоидным, другой с отклонениями, третий получит мозаичный или неинформативный результат. И пациентка слышит: «из трёх бластоцист к переносу рекомендован один».

Психологически это воспринимается как ещё одна потеря, но здесь важно понимать: исследование не испортило эмбрионы и не сделало их хромосомно ненормальными. Оно только показало то, что уже сформировалось раньше, во время развития. ПГТ-А не создаёт эмбрионы, оно сортирует уже имеющиеся – и именно поэтому оно не является обязательным для всех программ, а решение принимается индивидуально.

Когда бластоцисты сформировались, эмбриолог оценивает их морфологию, то есть строение. Пациентка может увидеть обозначения вроде 4AA, 4AB, 3BB: цифра описывает степень развития бластоцисты, а буквы – вид внутренней клеточной массы и трофэктодермы.

Такая оценка полезна и используется для сравнения и ранжирования эмбрионов. Но под микроскопом невозможно увидеть число хромосом. Эмбрион с оценкой 4AA может иметь хромосомное нарушение, а бластоциста с неидеальной оценкой – нормальный набор хромосом и потенциал для рождения здорового ребёнка.

Морфология и генетика отвечают на разные вопросы, и подменять одно другим не стоит ни в ожиданиях, ни в выводах.

Яйцеклетка – необычная клетка: после оплодотворения именно она даёт эмбриону значительную часть клеточных структур и ресурсов для первых дней развития. Поэтому две внешне похожие зрелые клетки могут вести себя совершенно по-разному.

Пациентки часто спрашивают, есть ли анализ «на качество яйцеклеток». Универсального исследования крови или УЗИ, которое заранее покажет качество каждой будущей клетки, не существует. АМГ помогает оценить овариальный резерв и спрогнозировать ответ яичников на стимуляцию, но он говорит о количестве, а не о качестве конкретных яйцеклеток.

Возраст остаётся одним из самых значимых факторов: с возрастом растёт вероятность хромосомных ошибок, и чтобы получить один генетически нормальный эмбрион, в среднем требуется больше исходных клеток. Это не означает, что после определённого возраста «хороших яйцеклеток нет» – речь именно о вероятности.

Про сперматозоид забывают чаще, хотя эмбрион получает половину генетического материала от отца. Выраженные нарушения концентрации, подвижности или строения могут быть основанием для выбора ИКСИ, но обычная спермограмма описывает далеко не все биологические свойства мужских клеток. При этом одного цикла с небольшим числом бластоцист недостаточно, чтобы самостоятельно назначать себе максимальный набор исследований спермы – гораздо полезнее посмотреть, на каком именно этапе произошёл основной отсев.

Распространённое ожидание: если сделать ИКСИ, почти каждая яйцеклетка станет эмбрионом.

ИКСИ решает узкую задачу – помогает сперматозоиду оказаться внутри зрелой яйцеклетки. Но эта технология не может исправить хромосомный набор клетки, заменить механизмы её активации или заставить эмбрион нормально делиться. Поэтому она способна заметно повысить вероятность оплодотворения при определённых формах мужского бесплодия или при нарушении оплодотворения в прошлом, но не отменяет последующий биологический отбор.

Современные подходы вообще не считают ИКСИ автоматически более эффективным методом для каждой пары без мужского фактора: выбор между классическим ЭКО и ИКСИ должен иметь клинические основания.

Само число «два» диагнозом не является. Значение имеет путь, которым оно получилось.

Если из десяти яйцеклеток восемь были зрелыми, шесть-семь нормально оплодотворились и две-три стали хорошими бластоцистами – это одна картина, вполне укладывающаяся в биологию. Если зрелыми оказались только две клетки из десяти – вопрос возникает уже на этапе стимуляции и финального созревания. Если зрелых было девять, а оплодотворилась одна – разбирать нужно этап оплодотворения, метод, характеристики яйцеклеток и спермы. Если оплодотворились восемь, но до бластоцисты дошла одна – внимание смещается на развитие эмбрионов и особенности пары.

Особенно информативно сравнение нескольких циклов. Одна и та же проблема, повторяющаяся из программы в программу, говорит намного больше, чем результат одного цикла.

Это, пожалуй, главный источник лишних страданий после пункции. У знакомой из десяти яйцеклеток получилось шесть бластоцист, у вас две – и кажется, что разница означает что-то плохое про вас.

Но количество полученных клеток – это только исходная цифра. Дальше на результат влияют возраст, зрелость клеток, характеристики спермы, диагноз пары, схема стимуляции и биология каждого отдельного эмбриона. ЭКО не производственная линия, где из одинакового сырья выходит одинаковый результат.

К тому же две бластоцисты – это две возможности для переноса без новой стимуляции и пункции. А шесть бластоцист сами по себе не гарантируют беременность. Для наступления беременности в конечном счёте нужен один эмбрион, способный развиваться и имплантироваться.

Условия культивирования действительно значимы: эмбрионы несколько суток находятся вне организма, и лаборатория обязана жёстко контролировать температуру, состав газовой среды, кислотность, качество сред и множество других параметров. Именно поэтому для эмбриологических лабораторий существуют отдельные подробные международные рекомендации.

Но из одного цикла нельзя сделать вывод «получилось две бластоцисты – значит виновата лаборатория». Биологические различия между пациентками огромны, и по одному результату лабораторию не оценивают. О лабораторном факторе разумно думать при систематических отклонениях: устойчиво низких показателях по потоку пациентов, повторяющейся необъяснимой картине, проблемах сразу у многих пар. Для этого лаборатории и отслеживают собственные показатели качества – как раз те диапазоны, о которых шла речь выше.

Иногда действительно можно, но сначала нужно понять, где возникло ограничение.

Если было мало зрелых клеток, репродуктолог пересматривает схему стимуляции и момент финального созревания. Если необычно низким было оплодотворение, обсуждается метод оплодотворения и мужской фактор. Если оплодотворение прошло хорошо, а эмбрионы остановились позже, анализируется весь эмбриологический этап и особенности пары.

Чего сделать нельзя – изменить возраст или найти препарат, который гарантированно превращает каждую яйцеклетку в качественный эмбрион. Такого средства не существует, и обещания «повысить качество яйцеклеток за месяц» стоит воспринимать соответственно.

Отдельно про соблазн добавить в следующий протокол побольше технологий. В репродуктивной медицине существует множество дополнительных лабораторных методик, которые предлагаются вместе со стандартным ЭКО, и для многих из них доказательств повышения вероятности рождения ребёнка недостаточно. Дополнительный метод должен назначаться потому, что есть понятное показание и данные о пользе, а не потому, что «хуже не будет». Правильный вопрос после слабого цикла – не «что ещё можно добавить», а «какой этап оказался слабым и есть ли доказанный способ повлиять именно на него».

Основной документ здесь – эмбриологический лист. Пациентке он обычно кажется набором непонятных сокращений, но именно в нём зафиксирована вся цепочка: сколько клеток получено, сколько было зрелых, каким способом проводилось оплодотворение и каков его результат, как развивались эмбрионы по дням, какие оценки получили бластоцисты.

Фраза «из десяти получилось два» без этих данных говорит крайне мало. Поэтому на разбор имеет смысл прийти именно с листом, а не с итоговой цифрой.

Здесь есть локальный нюанс. Сфера ВРТ в Узбекистане развивается фактически с 2021 года, и практика выдачи документов в клиниках пока разная: часть пациенток уезжает домой только с выпиской, где указано число замороженных эмбрионов. Если предыдущая программа проходила не у нас, эмбриологический лист лучше запросить заранее, до визита, – особенно если вы приезжаете из региона на один день. Разбор возможен и по неполным данным, просто часть выводов придётся строить осторожнее.

После программы с неожиданно малым числом эмбрионов полезно, чтобы её посмотрели с двух сторон сразу. Репродуктолог оценивает клиническую часть – ответ яичников на стимуляцию, рост фолликулов, момент финального созревания, стратегию следующего протокола. Эмбриолог разбирает лабораторный этап – зрелость клеток, результат оплодотворения, динамику развития, характеристики полученных бластоцист. При вопросах к генетике подключается генетик. В ИМЦ эти специалисты принимают в одном здании, и в центре предусмотрена отдельная консультация эмбриолога – на неё можно записаться именно для разбора прошедшей программы.

В лаборатории центра развитие эмбрионов сопровождают инкубаторы Timelapse: они фотографируют эмбрион каждые несколько минут, что даёт эмбриологу больше данных о характере и времени делений и позволяет не извлекать эмбрион из стабильной среды для каждого осмотра. Эмбриологи ИМЦ – единственные в Узбекистане специалисты, сертифицированные Американской ассоциацией эмбриологов; это отдельная профессиональная сертификация по эмбриологии, и её не следует путать с членством врачей клиники в ASRM. Генетические исследования эмбрионов при наличии показаний выполняются в собственной лаборатории центра методом NGS на оборудовании Illumina – это единственная в Узбекистане лаборатория, которая делает такой анализ внутри страны.

Если после пункции вы рассчитывали на пять-шесть эмбрионов, а получили один или два, не делайте вывод о всей программе по финальной цифре. На консультации репродуктолог и эмбриолог последовательно посмотрят, сколько клеток было получено, сколько оказалось зрелыми, сколько нормально оплодотворилось и на каком этапе остановились остальные.

Иногда такой разбор показывает совершенно ожидаемый биологический отсев, и менять в схеме лечения ничего не нужно. Иногда становится видно конкретное слабое звено, которое стоит учесть в следующей попытке. Не откладывайте разбор, если зрелых клеток оказалось очень мало, оплодотворение было необычно низким, ни один эмбрион не дошёл до бластоцисты или похожая картина уже повторялась.

Записаться можно по телефону ☎ +998 555 020 300 или в Telegram: +998 93 113 33 38. Адрес: ул. Дархан 3, Ташкент. Для пациенток из регионов Узбекистана и других стран доступна предварительная онлайн-консультация – удобно, чтобы врач заранее посмотрел документы и сказал, что ещё стоит запросить в предыдущей клинике.

Получили 10 яйцеклеток – сколько эмбрионов должно получиться? Фиксированной нормы для конкретной женщины нет. Средний ориентир: оплодотворяется около 70% зрелых клеток, и примерно половина оплодотворившихся доходит до бластоцисты. Результат конкретной программы сравнивают прежде всего с числом зрелых клеток, а не с числом полученных.

Почему фолликулов было 15, а яйцеклеток получили 10? Фолликул на УЗИ и полученная зрелая яйцеклетка – не одно и то же. Фолликулы различаются по размеру и зрелости, не из каждого удаётся получить клетку, а полученная может оказаться незрелой.

Почему из 10 яйцеклеток только семь зрелых? Клетки в разных фолликулах созревают неодновременно. Для стандартного ИКСИ подходит зрелая клетка стадии MII. Если доля незрелых необычно велика или картина повторяется, врач анализирует стимуляцию и момент финального созревания.

Почему после ИКСИ оплодотворились не все клетки? ИКСИ только доставляет сперматозоид внутрь клетки. Дальше яйцеклетка должна активироваться, объединить генетический материал и начать развитие – эти процессы техническим введением не гарантируются.

Почему на третий день было пять эмбрионов, а на пятый осталось два? Первые деления ещё не означают, что эмбрион пройдёт весь путь. Между третьими и пятыми сутками происходит серьёзная перестройка, и часть эмбрионов прекращает развитие. Поэтому бластоцист всегда меньше, чем эмбрионов на третий день.

Если эмбрион остановился, можно ли его «запустить» снова? Нет. Если эмбрион утратил способность к нормальному развитию, вернуть её невозможно. Лаборатория создаёт максимально стабильные условия, но не может исправить внутренние биологические нарушения.

Бластоциста шестого дня хуже, чем пятого? В среднем более быстрые бластоцисты имеют лучший прогноз, и скорость развития учитывается при оценке. Но эмбрион шестого дня вполне может привести к беременности и рождению ребёнка.

Если получился только один эмбрион, есть ли смысл делать перенос? Одного эмбриона может быть достаточно для беременности. Решение зависит не от того, остался ли он один, а от его характеристик и всей клинической картины.

Мало бластоцист – значит, у меня плохие яйцеклетки? Не обязательно. Сначала нужно посмотреть, где произошёл основной отсев: на этапе зрелости, оплодотворения или развития эмбрионов. Это три разных сценария с разными выводами.

Может ли причина быть в сперме при нормальной спермограмме? Мужской фактор всегда часть общей оценки, и обычная спермограмма описывает не все свойства сперматозоидов. Но небольшое число бластоцист после одного цикла само по себе не доказывает скрытую проблему со спермой.

Нужно ли делать ПГТ-А, если эмбрионов всего два? Не обязательно. ПГТ-А не создаёт дополнительные эмбрионы, а даёт информацию об уже сформировавшихся. При малом числе бластоцист решение особенно индивидуально и принимается вместе с врачом.

Можно ли по оценке 4AA понять, что эмбрион генетически здоров? Нет. Это морфологическая оценка строения бластоцисты. Она используется для сравнения эмбрионов, но не показывает хромосомный набор.

Показатели лаборатории – можно ли сравнивать с ними свой цикл? Напрямую – нет. Это индикаторы работы лаборатории по большому потоку пациентов, а не прогноз для одной женщины. Они полезны, когда показатель в вашем цикле резко выпадает и требует объяснения.

Что спросить у эмбриолога, если из десяти яйцеклеток получилось два эмбриона? Сколько клеток были зрелыми, сколько нормально оплодотворились, как эмбрионы развивались на вторые-третьи сутки, когда сформировались бластоцисты и какие оценки получили. Если программы были раньше, сравните результаты между собой.

Почему у другой женщины из десяти яйцеклеток вышло шесть эмбрионов, а у меня два? Потому что число полученных клеток – только старт. Возраст, зрелость, качество спермы, диагноз и биология каждого эмбриона различаются. Сравнение чужих цифр со своими практически ничего не даёт.

Можно ли в следующем протоколе получить больше эмбрионов? Иногда да – если понятно, где было ограничение. Мало зрелых клеток означает работу над стимуляцией, низкое оплодотворение – над методом и мужским фактором, остановка развития – разбор всего эмбриологического этапа.