Аденомиоз матки

Эти два диагноза часто путают, и раньше аденомиоз даже называли «внутренним эндометриозом» – сегодня от этой формулировки предпочитают уходить, потому что она скорее запутывает, чем объясняет. Аденомиоз и эндометриоз – разные заболевания, хотя они могут встречаться одновременно и вызывать очень похожие жалобы.

При аденомиозе ткань, похожая на эндометрий, находится внутри мышечного слоя самой матки. При эндометриозе похожая ткань оказывается за пределами матки – на яичниках, брюшине, маточных трубах и других органах малого таза. Из-за разного расположения отличаются и подходы к диагностике, и хирургическая тактика при необходимости. Если жалобы связаны и с тазовой болью, и с болезненными месячными, и с трудностями зачатия, врач должен рассматривать оба диагноза, а не останавливаться на первом найденном. На нашем сайте есть отдельная статья, подробно посвящённая эндометриозу, – если у вас есть подозрение именно на это заболевание, имеет смысл прочитать и её.

Аденомиоз проявляется на УЗИ и в тканях по-разному, и это влияет на то, как заболевание лечат. Диффузный аденомиоз – самый частый вариант, когда изменения распределены по значительной части мышечной стенки матки более-менее равномерно. Очаговый аденомиоз – изменения ограничены отдельным участком стенки, а не распространяются по всей матке. Отдельно выделяют аденомиому – локальное узловое образование внутри миометрия, которое по виду на УЗИ иногда бывает трудно сразу отличить от миомы матки, и это одна из причин, по которой при неоднозначной картине врач может предложить дополнительное обследование.

Форма и распространённость изменений – это не просто медицинская классификация ради классификации: от них зависит, насколько выражены будут симптомы у конкретной женщины и какие варианты лечения вообще имеет смысл обсуждать.

Точная причина заболевания сегодня не известна, и здесь стоит быть честными: любые уверенные объяснения вроде «во всём виноват гормональный дисбаланс» звучат убедительно, но не отражают реального состояния знаний о болезни. На развитие аденомиоза, вероятно, влияет сразу несколько факторов – особенности реакции ткани матки на гормоны цикла, генетическая предрасположенность и, возможно, механические повреждения мышечной стенки, из-за которых ткань эндометрия получает возможность прорасти в миометрий.

Заболевание чаще выявляют у женщин старше 30–40 лет, хотя оно встречается и у более молодых пациенток. Точную распространённость оценить сложно: цифры сильно зависят от возраста обследуемых женщин и от того, каким методом ставили диагноз – по данным УЗИ, МРТ или после гистологического исследования удалённой матки. Аденомиоз также чаще обнаруживают у женщин, которые уже рожали или перенесли операции на матке, но это не значит, что роды или операция сами по себе «вызывают» аденомиоз – скорее, эти состояния связаны статистически, а не напрямую как причина и следствие.

Большинство ситуаций с аденомиозом не требуют экстренной помощи – достаточно записаться на консультацию в удобное время. Но есть сценарии, при которых лучше обратиться к врачу быстрее, чем через плановую запись.

Если боль внизу живота или во время месячных резко усилилась и привычное обезболивающее перестало помогать, это повод для внепланового визита. То же касается ситуации, когда кровотечение стало намного сильнее обычного, кровит между месячными или после близости на регулярной основе, а также когда на фоне обильной кровопотери появилась выраженная слабость, головокружение или предобморочное состояние. Отдельно стоит быстро обратиться к врачу, если кровянистые выделения появились уже после наступления менопаузы, или если есть вероятность беременности и одновременно возникла боль или кровотечение. Во всех этих случаях причиной не обязательно окажется именно аденомиоз – но отличить безопасную ситуацию от той, что требует немедленного внимания, может только врач после осмотра.

Об этом часто забывают, хотя связь прямая и практически значимая: из-за обильных и длительных месячных при аденомиозе организм постепенно теряет больше железа, чем успевает восполнить из питания, и развивается железодефицитная анемия. Проявляется она не только слабостью – это могут быть постоянная усталость, головокружение, одышка при обычной нагрузке, бледность, ломкость волос и ногтей.

Если месячные при аденомиозе стали заметно обильнее, имеет смысл проверить не только гормоны, но и общий анализ крови с гемоглобином, а также уровень ферритина – он показывает запасы железа в организме ещё до того, как гемоглобин успеет заметно упасть. Это простое исследование, которое нередко объясняет постоянную усталость, списанную на загруженность или стресс, и на которое стоит обратить внимание вместе с врачом, а не оставлять без объяснения.

Поскольку изменения при аденомиозе находятся в мышечной стенке матки, диагностика строится вокруг методов, которые позволяют оценить именно миометрий, а не полость матки.

Основной метод – трансвагинальное УЗИ органов малого таза, метод первой линии при подозрении на аденомиоз. В ИМЦ такое УЗИ проводится на аппарате Voluson E10 – единственном в Узбекистане аппарате экспертного класса, который даёт детальную визуализацию структуры мышечной стенки матки уже на первом приёме. Если картина по УЗИ неоднозначна, распространённость изменений неясна, или нужно увереннее отличить аденомиоз от других находок, врач может рекомендовать МРТ малого таза как дополнительный, уточняющий метод.

Отдельно нужно сказать о гистероскопии, потому что в интернете о ней часто пишут неточно. Гистероскопия – это осмотр полости матки изнутри, и она хорошо показывает эндометрий и полость, но не мышечную стенку, где как раз и находятся изменения при аденомиозе. Поэтому гистероскопия не используется для подтверждения аденомиоза как такового. Её назначают, если одновременно с подозрением на аденомиоз есть основания заподозрить полип, субмукозную миому, патологию эндометрия или другую внутриматочную причину кровотечения – то есть как дополнительный, а не основной метод диагностики именно этого заболевания.

Пациенткам обычно интересно, что именно врач видит на экране, когда говорит об аденомиозе. Без лишних медицинских подробностей на трансвагинальном УЗИ обращают внимание на несколько признаков: неоднородность структуры мышечной стенки матки, асимметричное утолщение одной стенки по сравнению с другой, небольшие кистозные включения внутри миометрия, изменение границы между эндометрием и мышечным слоем и общее увеличение или изменение формы матки, которая становится более округлой. Отдельно оценивают особенности кровотока в изменённой зоне.

Ни один из этих признаков сам по себе не является стопроцентным доказательством диагноза – врач оценивает их совокупность, а при сомнениях предлагает МРТ или динамическое наблюдение с повторным УЗИ через некоторое время.

Оба состояния способны увеличивать матку, вызывать обильные месячные и боль, поэтому их нередко путают – причём иногда не только пациентки, но и на этапе беглого осмотра на УЗИ. Разница в происхождении: миома – это отдельное доброкачественное образование, узел из мышечной ткани матки с чёткими границами. Аденомиоз – это не отдельный узел, а изменение самой ткани внутри миометрия, из-за которого мышечная стенка становится неоднородной и утолщённой, часто без чётких границ.

На обычном УЗИ отличить их обычно удаётся, но при очаговом аденомиозе или аденомиоме, которая по форме напоминает узел, картина может быть неоднозначной – тогда для уверенного разграничения назначают МРТ. Это важно не только с академической точки зрения: тактика лечения миомы и аденомиоза может заметно отличаться, особенно если речь идёт о планировании операции или подготовке к беременности.