Вирус папилломы человека

Все типы ВПЧ принято делить по уровню онкогенного риска – то есть по способности провоцировать злокачественные изменения. Это деление куда практичнее, чем кажется: от него зависит, что именно врач будет наблюдать и насколько часто.

Типы низкого риска, прежде всего 6-й и 11-й, отвечают за большую часть генитальных кондилом и крайне редко связаны с онкологией. Они доставляют неудобство и эстетический дискомфорт, но не угрожают перерождением в рак. Эти же типы иногда вызывают разрастания в дыхательных путях – так называемый респираторный папилломатоз, но это редкая ситуация.

Типы высокого онкогенного риска – это совсем другая история. К ним относят 16-й и 18-й, а также 31, 33, 45, 52 и 58-й. Сами по себе они тоже долго могут не проявляться, но при длительном сохранении в тканях способны постепенно менять клетки шейки матки, доводя их до предраковых состояний, а в части случаев – до рака. При этом наличие такого типа не равно болезни: это фактор риска, за которым нужно следить, а не приговор.

Эти два типа выделяют отдельно не случайно. На них приходится значительная доля случаев рака шейки матки в мире, и именно их в первую очередь ищут при типировании ВПЧ. Но и здесь стоит сразу снять лишнюю тревогу: положительный результат на 16-й или 18-й тип – это не диагноз «рак» и даже не диагноз «предрак». Это сигнал, что за шейкой матки нужно понаблюдать внимательнее обычного.

Опаснее всего не сам факт обнаружения, а персистенция – то есть когда вирус высокого риска сохраняется в организме длительно, год за годом. Разовое выявление у молодой женщины часто заканчивается тем, что при следующем контроле вирус уже не находят: организм справился сам. Поэтому после положительного анализа на 16-й или 18-й тип врач смотрит не только на сам вирус, но и на цитологию (Пап-тест), при показаниях назначает кольпоскопию и выстраивает график наблюдения. «Пролечиться от вируса и забыть» здесь не работает – работает регулярный контроль.

Вокруг путей заражения у пациентов всегда много страхов и недопонимания, поэтому разберём честно. ВПЧ передаётся при вагинальном, анальном и оральном сексе, а также при тесном контакте кожи и слизистых в интимной зоне. Презерватив снижает риск, но не защищает полностью: вирус может находиться на участках кожи, которые презерватив не закрывает. Заразиться можно и от партнёра без всяких симптомов – именно поэтому момент заражения почти никогда не удаётся «вычислить».

Отсюда вытекает важный и деликатный момент: обнаружение ВПЧ сейчас не доказывает измену партнёра. Вирус может годами находиться в организме незаметно и проявиться спустя долгое время после заражения, в том числе в давних и верных отношениях. Бытовое заражение через полотенца или сиденье унитаза если и возможно теоретически, то практического значения почти не имеет – основной путь именно половой.

Нужно ли «лечить» партнёра при обнаружении ВПЧ у женщины – частый вопрос, и ответ обычно отрицательный: специально лечить бессимптомного мужчину от вируса смысла нет, потому что и лечить-то нечего. Если же у партнёра есть кондиломы – их убирают, это уже лечение проявления, а не вируса.

Мужчин эта тема касается не меньше, хотя о ней говорят реже. У мужчин ВПЧ тоже чаще всего протекает бессимптомно. Иногда появляются аногенитальные кондиломы – на половом члене, в паховой области, вокруг ануса. Вирусы высокого риска у мужчин связывают с раком анального канала, полового члена и ротоглотки, хотя такие случаи встречаются значительно реже, чем рак шейки матки у женщин.

Отдельного «анализа на ВПЧ для всех мужчин» в рутинной практике не существует – массовый скрининг мужчин не проводят. Поэтому ориентироваться стоит на проявления: при появлении наростов, бородавок, язвочек или необычных изменений кожи в интимной зоне имеет смысл показаться урологу-андрологу. И ещё один момент, о котором забывают: вакцинация от ВПЧ актуальна и для мальчиков, и для мужчин – она защищает не только их самих, но и снижает циркуляцию вируса в паре.

Сам по себе ВПЧ – не острое состояние, и в большинстве случаев к врачу можно записаться спокойно, в плановом порядке. Но есть ситуации, при которых визит не стоит откладывать на недели. Записаться к гинекологу в ближайшие дни разумно, если появились кровянистые выделения вне менструации или после полового акта, если кондиломы быстро растут, кровоточат или причиняют боль, а также если есть устойчивые тазовые боли или необычные обильные выделения с неприятным запахом. Эти признаки не обязательно говорят о чём-то опасном, но именно их врач должен оценить раньше, чем рутинный контроль.

Диагностика ВПЧ у женщин строится не на одном анализе, а на сочетании нескольких методов, которые дополняют друг друга. Важно сразу прояснить распространённое заблуждение: ВПЧ не определяют по анализу крови. Для выявления вируса берут материал из зоны поражения – мазок с шейки матки или из цервикального канала.

Метод ПЦР помогает определить, есть ли ДНК вируса и относится ли он к типам высокого онкогенного риска (с типированием – то есть с указанием конкретного типа, например 16 или 18). Пап-тест, или цитология, оценивает сами клетки шейки матки: нет ли в них изменений. Кольпоскопия – осмотр шейки под увеличением с помощью прибора-кольпоскопа, её назначают при показаниях, когда нужно рассмотреть подозрительные участки подробнее. При необходимости берут прицельную биопсию. Сам по себе положительный ПЦР ещё не означает рак или предрак – результат всегда оценивают вместе с цитологией, кольпоскопией и осмотром гинеколога.

Чтобы было проще ориентироваться в формулировках из заключений, вот короткая расшифровка типовых результатов:

Лабораторные нормы и формулировки могут отличаться между лабораториями, и оценка любого результата требует клинического контекста. Эта таблица помогает понять смысл заключения, но не заменяет консультацию врача.

Удобство для пациентки здесь в том, что весь маршрут – осмотр, мазок, ПЦР, цитология и при необходимости УЗИ – проходит в одном здании, без поездок по разным клиникам и без пересылки анализов. ПЦР и базовые исследования выполняет собственная лаборатория центра, поэтому результат не теряется по дороге между учреждениями. Если нужно оценить органы малого таза, УЗИ проводят на аппарате экспертного класса Voluson E10 – это даёт детальную картину и помогает врачу принимать решения на основе точных данных. А поскольку гинекологи и репродуктологи принимают в одной команде, женщину с ВПЧ при планировании беременности не приходится «передавать» в другое место – её ведут с учётом репродуктивных планов с самого начала.

Дисплазия – это и есть те самые изменения клеток шейки матки, которых опасаются при вирусе высокого риска. Если объяснить просто, дисплазия означает, что клетки начали меняться, но это ещё не рак, и далеко не всегда эти изменения дойдут до него. По степени тяжести их условно делят на лёгкие, умеренные и тяжёлые (в заключениях это часто обозначают как CIN 1, CIN 2 и CIN 3).

Лёгкие изменения нередко проходят сами, и врач может выбрать наблюдение вместо немедленного вмешательства – организм во многих случаях справляется. Умеренные и тяжёлые изменения требуют активной тактики, и здесь уже обсуждают лечение: удаление изменённого участка тем или иным методом. После любого лечения дисплазии контроль обязателен, потому что вирус может сохраняться, а изменения – возвращаться. Подробнее об этом состоянии – в отдельной статье о дисплазии шейки матки. Связка «ВПЧ → дисплазия → контроль» и есть тот стержень, вокруг которого строится грамотное наблюдение.