Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ)

С первых недель беременности плацента обновляется, и мельчайшие фрагменты её ДНК попадают в кровь женщины. Их называют внеклеточной фетальной ДНК. Обычно она составляет около десятой части всей свободной ДНК в плазме, остальное принадлежит самой маме. Этой доли достаточно, чтобы лаборатория могла отличить сигнал беременности от фона.

Дальше работает точный подсчёт. Прибор для секвенирования прочитывает миллионы коротких фрагментов ДНК и определяет, с какой хромосомы пришёл каждый. Если фрагментов 21-й хромосомы заметно больше, чем должно быть при обычном наборе, это признак трисомии 21, то есть синдрома Дауна. Так же оцениваются и другие хромосомы. Тест не «расшифровывает всю генетическую информацию ребёнка», как иногда пишут, – он считает количество хромосомного материала, и именно в этом он очень силён.

У метода есть особенность, о которой полезно знать заранее. Фетальная ДНК в крови мамы приходит из плаценты, а не напрямую от малыша. В подавляющем большинстве беременностей хромосомный набор плаценты и ребёнка совпадает. Изредка они различаются – это называется плацентарным мозаицизмом. Поэтому НИПТ остаётся скринингом, а не диагнозом: он очень точно показывает риск, но окончательный ответ дают диагностические исследования – биопсия хориона или амниоцентез. Подходящий метод врач выбирает с учётом срока и возможного плацентарного мозаицизма.

Базовый вариант теста, который делают в ИМЦ, – MyNipt. Он оценивает три самые частые трисомии: синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Патау (трисомия 13). Кроме них, тест проверяет аномалии числа половых хромосом: синдром Тернера (45,X), трисомию X (47,XXX), синдром Клайнфельтера (47,XXY) и синдром Джейкобса (47,XYY). В отчёт входят и редкие дополнительные трисомии и моносомии по остальным хромосомам. Если родители хотят, лаборатория сообщает пол ребёнка. Анализ половых хромосом стоит обсудить с врачом заранее: часть этих состояний протекает мягко, нередко выявляется лишь случайно, и не все родители хотят знать о них до рождения.

Точность неодинакова для разных состояний. Для синдрома Дауна она наивысшая: по обобщённым данным исследований методы НИПТ выявляют больше 99% случаев, а ложная тревога возникает редко. Для синдромов Эдвардса и Патау выявляемость немного ниже. По половым хромосомам и редким трисомиям ложноположительных результатов больше – часть из них объясняется плацентой, часть особенностями хромосом самой мамы.

Есть вещи, которые НИПТ не видит в принципе. Он не покажет пороки развития органов: порок сердца, дефект нервной трубки (незаращение позвоночника), расщелину губы, аномалии почек. Их находят на УЗИ-скринингах, поэтому ультразвуковые исследования в 11–13 и 18–21 недель остаются обязательными и после хорошего результата НИПТ. Тест не выявляет наследственные болезни одного гена – муковисцидоз, спинальную мышечную атрофию, талассемию. Риск таких заболеваний у будущих детей лучше оценивать до беременности с помощью скрининга на носительство, например MyScreen. НИПТ не видит сбалансированные перестройки хромосом и большинство мелких поломок за пределами своей панели.

Расширенная версия, MyNipt+, дополнительно ищет микроделеции – выпадение небольших участков хромосом, которое не видно на УЗИ. Тест проверяет пять таких участков: 4p16.3 (синдром Вольфа–Хиршхорна), 5p (синдром кошачьего крика), 1p36 (синдром делеции 1p36), 22q11.2 (синдром Ди Джорджи) и 15q11-13, выпадение которого может приводить к синдрому Прадера–Вилли или Ангельмана. Эти состояния сопровождаются задержкой развития, а некоторые – пороками сердца, особенностями иммунитета или поведения.

Важно понимать, что именно ищет тест. Он находит только те случаи, которые вызваны делецией. У синдромов Прадера–Вилли и Ангельмана есть и другие генетические механизмы, которые НИПТ не видит, поэтому низкий риск по этому участку не исключает эти синдромы полностью.

Честно скажем о главной оговорке. Каждая из этих микроделеций встречается редко: даже самая частая, 22q11.2, бывает примерно у одного новорождённого на несколько тысяч. Когда состояние редкое, даже хороший тест чаще ошибается в сторону ложной тревоги. Поэтому высокий риск по микроделеции подтверждается реже, чем высокий риск по синдрому Дауна, и всегда требует проверки. Международные профессиональные общества не рекомендуют расширенную панель всем подряд.

Решение о MyNipt+ лучше принимать вместе с врачом. Некоторые пары выбирают его осознанно, чтобы получить максимум информации, и понимают, что при тревожном результате понадобится подтверждение. Другим хватает базового теста в сочетании с экспертным УЗИ. Если же на УЗИ уже заметили изменения, скорее всего, разумнее сразу обсуждать инвазивную диагностику с широким генетическим анализом, а не расширенный НИПТ.

Сдать кровь можно начиная с 10 полных недель беременности. Раньше фетальной ДНК обычно слишком мало для надёжного подсчёта. Верхней границы срока у теста нет, но пользу он приносит прежде всего в первом триместре: результат приходит в то время, когда есть возможность спокойно пройти подтверждающую диагностику и принять решения. Удобно сочетать НИПТ со скринингом первого триместра в 11–13 недель.

Современные международные рекомендации предлагают НИПТ любой беременной, которая хочет его пройти, независимо от возраста и результатов других анализов. Есть ситуации, когда мы особенно советуем его обсудить. Это возраст мамы 35 лет и старше, потому что с возрастом яйцеклетки риск трисомий постепенно растёт. Это промежуточный риск по комбинированному скринингу первого триместра (от 1:301 до 1:2500): здесь НИПТ помогает понять, стоит ли идти на инвазивную процедуру. Это предыдущая беременность с хромосомной аномалией, хромосомные болезни у близких родственников, беременность после ЭКО. И, наконец, сильная тревога самих родителей – она тоже законный повод.

Бывают случаи, когда НИПТ – не лучший первый шаг. Если на УЗИ обнаружили порок развития или воротниковое пространство заметно расширено, анализ клеток плода даст гораздо больше информации, чем подсчёт трёх-четырёх хромосом. То же касается семей, где у одного из родителей известна перестройка хромосом или в роду есть конкретная генная болезнь. В таких ситуациях врач-генетик подскажет, какое исследование действительно ответит на ваш вопрос.

НИПТ не делают раньше 10 недель и при беременности тройней и более. При двойне тест возможен, но отчёт описывает беременность в целом. Если найдена Y-хромосома, лаборатория не может сказать, у кого из двоих малышей, а анализ половых хромосом при двойне ограничен. Объём отчёта для двойни уточните у врача при записи.

Отдельно предупредите врача, если на ранних сроках один из плодов перестал развиваться. Плацента «исчезнувшего близнеца» ещё несколько недель выделяет ДНК, и она может исказить результат. Обычно в такой ситуации тест откладывают или интерпретируют с большой осторожностью. Если есть подозрение, что беременность замерла, сначала нужно УЗИ, а не НИПТ.

Чужая или изменённая ДНК в крови мамы тоже мешает анализу. Поэтому о переливании крови в последние месяцы, пересадке органов или костного мозга, лечении стволовыми клетками нужно сказать до забора. То же касается онкологического заболевания: опухоль выделяет в кровь собственную ДНК. Если беременность наступила с донорской яйцеклеткой, тест возможен, но лаборатории нужно об этом знать.

Бывают факторы, которые не искажают результат, а снижают долю фетальной ДНК. Это высокий вес, лечение низкомолекулярными гепаринами (по некоторым данным) и ранний срок. Тогда повышается вероятность, что лаборатория не сможет выдать заключение и кровь придётся пересдать.

Специальной подготовки НИПТ не требует. Сдавать кровь натощак не обязательно, диету менять не нужно, привычные витамины для беременных отменять тоже не надо. Хорошо выспаться и выпить воды перед визитом полезно для любого анализа из вены.

Гораздо важнее подготовить информацию. Возьмите заключение УЗИ, где указаны точный срок и число плодов: при сроке «по последней менструации» легко ошибиться на неделю-две. Если беременность наступила после ЭКО, расскажите, был ли перенос эмбриона после ПГТ, использовалась ли донорская яйцеклетка, сколько эмбрионов переносили. Назовите все препараты, которые принимаете, особенно уколы для разжижения крови.

Всё начинается с короткой консультации. Врач проверяет срок, число плодов и сердцебиение, при необходимости делает УЗИ на аппарате экспертного класса Voluson E10. Затем вместе выбираете вариант теста – MyNipt или MyNipt+ – и обсуждаете, хотите ли вы узнать пол ребёнка.

Для анализа берут около 10 мл венозной крови – процедура не отличается от обычного анализа из вены. Для малыша забор крови у мамы безопасен, риска выкидыша он не несёт. Пробирка отправляется в собственную генетическую лабораторию ИМЦ здесь же, в Ташкенте. Исследование проводится методом секвенирования нового поколения (NGS) на оборудовании Illumina. Образцы исследуются в Ташкенте и не пересылаются за границу.

Результат обычно готов в течение 15 рабочих дней, точный срок вам назовут при заборе крови. Результат можно подробно обсудить с врачом, а при любом необычном результате подключается генетическое отделение клиники, которым руководит врач-генетик Авдейчик Светлана Андреевна.

Беременность после ЭКО с точки зрения НИПТ ничем не хуже обычной, тест работает так же. По ряду исследований доля фетальной ДНК при такой беременности бывает немного ниже, поэтому шанс повторного забора чуть выше. На точность это не влияет.

Частый вопрос: зачем НИПТ, если эмбрион уже проверили до переноса. Генетический анализ эмбриона (ПГТ) исследует несколько клеток его внешнего слоя, из которого потом формируется плацента. Метод надёжный, но остаточный риск расхождения не равен нулю – например, при мозаичном эмбрионе. Поэтому международные рекомендации предлагают после ПГТ такой же пренатальный скрининг, как и всем беременным. После переноса мозаичного эмбриона врач чаще обсуждает сразу амниоцентез.

При беременности с донорской яйцеклеткой риск хромосомных аномалий определяется возрастом донора, а не будущей мамы, и это учитывается при расшифровке. В ИМЦ генетический анализ эмбрионов и НИПТ выполняет одна лаборатория. Если ЭКО проходило здесь, данные о переносе и результатах ПГТ удобно учесть при расшифровке.