Мужское бесплодие

Причины удобнее группировать не по академическим категориям, а по тому, что именно нарушено.

Нарушение образования сперматозоидов встречается чаще всего: сюда относится варикоцеле, не опустившееся в детстве яичко, перенесённый орхит, генетические причины, гормональные нарушения, последствия химиотерапии или лучевой терапии, приём некоторых лекарств, а также анаболические стероиды и препараты тестостерона – о них отдельно ниже.

Сперматозоиды могут образовываться нормально, но не выходить наружу – это происходит при врождённом отсутствии семявыносящих протоков, после перенесённых операций, из-за воспаления и рубцевания или обструкции семявыбрасывающих протоков.

Отдельная группа – проблемы с самим половым актом или эякуляцией: эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция, при которой сперма забрасывается в мочевой пузырь вместо выхода наружу, или полное отсутствие эякуляции.

У части мужчин, даже после полного обследования, конкретную причину найти не удаётся – это называют идиопатическим мужским бесплодием, и это не редкость, а признанная в медицине ситуация, а не показатель неполной диагностики.

Варикоцеле – это расширение вен семенного канатика в мошонке, и это одна из самых частых находок при обследовании мужского бесплодия. Но здесь важна точность: не каждое варикоцеле нарушает фертильность, и находка только на УЗИ, которую нельзя прощупать при осмотре, сама по себе ещё не повод для операции.

Решение об операции обычно принимают при сочетании нескольких факторов: варикоцеле прощупывается при клиническом осмотре, у пары есть подтверждённое бесплодие, а показатели спермограммы изменены. Если все три условия не совпадают, чаще выбирают наблюдение, а не хирургию на всякий случай.

Это отдельная тема, которую стоит проговорить прямо, потому что здесь легко ошибиться с интуитивно понятной, но неверной логикой. Низкий уровень тестостерона в анализах не означает, что мужчине, который планирует стать отцом, нужно просто назначить препараты тестостерона. Внешний, поступающий извне тестостерон подавляет собственную выработку гормонов гипофиза, которые управляют работой яичек, – а вслед за этим подавляется и выработка сперматозоидов, вплоть до их полного исчезновения в эякуляте.

Если у мужчины действительно диагностирован гипогонадизм, врач сначала разбирается, чем он вызван, и подбирает тактику с учётом планов на отцовство – это может быть подход, не подавляющий сперматогенез, а не заместительная терапия тестостероном напрямую. По той же причине приём анаболических стероидов, в том числе в спортивных целях, способен серьёзно снижать фертильность, и об этом стоит прямо сказать врачу на консультации, даже если тема кажется неловкой.

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте – звучит пугающе, но означает разные вещи в зависимости от механизма, и от этого зависит вся дальнейшая тактика.

При обструктивной азооспермии сперматозоиды образуются нормально, но не могут попасть в эякулят из-за препятствия на пути – врождённого отсутствия протоков, последствий операции или воспаления. При необструктивной азооспермии проблема в самом производстве сперматозоидов в яичках.

Это принципиально разные ситуации. При обструктивной форме сперматозоиды обычно удаётся получить хирургически из яичка или его придатка, и дальнейший прогноз чаще благоприятнее. При необструктивной форме для поиска отдельных участков ткани, где сперматогенез всё же сохранился, может потребоваться более прицельный хирургический поиск с использованием микроскопа. Какой именно метод получения сперматозоидов доступен и целесообразен именно в вашей ситуации, обсуждается на консультации индивидуально.

Спермограмма оценивает сразу несколько параметров: объём эякулята, концентрацию сперматозоидов, их общее количество, общую и прогрессивную подвижность, морфологию, то есть строение, жизнеспособность клеток, а также наличие лейкоцитов и других примесей, которые могут указывать на воспаление. Ни один из этих показателей не оценивается в отрыве от остальных – важна именно совокупная картина.

Если концентрация или общее число сперматозоидов снижено, это называют олигозооспермией. Сниженная подвижность – астенозооспермия, сниженная доля нормальных по строению форм – тератозооспермия. Когда сочетаются сразу несколько отклонений, говорят об ОАТ-синдроме. Если в эякуляте вообще не обнаружено сперматозоидов, это азооспермия – состояние, которое требует отдельного, более детального разбора, о котором ниже.

Важно понимать: спермограмма оценивает вероятность мужского фактора и помогает выбрать направление дальнейшего обследования, но сама по себе не является тестом «фертилен или бесплоден» – окончательные выводы делает врач с учётом полной картины, а не лаборант по одному бланку.

Генетическое обследование нужно не всем, а по конкретным показаниям. При азооспермии или выраженной олигозооспермии могут обсуждаться кариотипирование – для выявления хромосомных особенностей вроде синдрома Клайнфельтера – и анализ микроделеций AZF-региона Y-хромосомы, которая отвечает за сперматогенез.

При врождённом отсутствии семявыносящих протоков имеет смысл проверить ген CFTR, мутации которого связаны с этой аномалией; если мутация найдена, обследование желательно пройти и партнёрше, а паре – проконсультироваться с генетиком, потому что это может иметь значение для здоровья будущего ребёнка. Собственная генетическая лаборатория позволяет провести такие тесты, не пересылая биоматериал за границу.

ДНК-фрагментация сперматозоидов – это анализ, который оценивает целостность генетического материала внутри сперматозоида, а не только его подвижность или строение под микроскопом. Это не тест первой линии, и его не нужно сдавать каждому мужчине при первом обращении.

Обсуждать этот анализ имеет смысл в более прицельных ситуациях: при повторных потерях беременности на ранних сроках, при неудачных попытках ЭКО или ИКСИ без понятной причины, а также в отдельных сложных случаях, которые определяет врач. Высокий уровень фрагментации не всегда означает, что зачатие невозможно, но может влиять на выбор тактики – например, на то, стоит ли пересмотреть подход к лабораторному этапу или образу жизни перед следующей попыткой.

Антиспермальные антитела – ситуация, при которой иммунная система вырабатывает антитела против собственных сперматозоидов, – встречаются реже, чем можно подумать по некоторым источникам, и не входят в стандартное первичное обследование каждого мужчины. MAR-тест, который выявляет такие антитела, назначают по конкретным показаниям после оценки спермограммы и клинической картины, а не всем подряд для полноты картины.

В зависимости от находок на предыдущих этапах врач может добавить УЗИ органов мошонки – оно помогает оценить структуру яичек и их придатков, выявить варикоцеле, кисты или другие изменения; гормональные анализы – тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, при необходимости эстрадиол – если есть основания подозревать эндокринную причину; тесты на инфекции, передающиеся половым путём, если есть признаки воспаления; и в редких случаях – биопсию яичка, когда нужно напрямую оценить, сохранён ли сперматогенез, обычно при азооспермии.

Общее правило – обращаться за обследованием после года регулярной половой жизни без контрацепции без результата. Но в ряде ситуаций начинать раньше разумнее: если партнёрше 35 лет и больше, а беременность не наступает уже 6 месяцев; если партнёрше 40 лет и больше; если у мужчины раньше уже была диагностирована азооспермия или очень плохая спермограмма; если в детстве было неопущение яичка; если были операции на яичках, мошонке или в паховой области; после химиотерапии или лучевой терапии; при известном варикоцеле; при заметно уменьшенных яичках; при нарушениях эрекции или эякуляции; при приёме тестостерона или анаболических стероидов сейчас или в прошлом; при повторных потерях беременности или неудачных попытках ЭКО или ИКСИ. В любой из этих ситуаций разумнее обследовать мужчину параллельно с женщиной с самого начала, а не откладывать на потом.