Внутриматочная инсеминация (ВМИ)

Врач может предложить ВМИ, если результаты обследования соответствуют нескольким условиям одновременно, а не одному отдельному диагнозу.

Чаще всего ВМИ обсуждают при необъяснимом бесплодии – когда обследование пары не выявило явной причины, а показатели спермы и овариальный резерв в норме. Хорошо подходит метод при цервикальном факторе, когда сперматозоидам трудно преодолеть шейку матки, и при проблемах с эякуляцией, из-за которых естественное зачатие затруднено технически, а не биологически. Лёгкое снижение показателей спермограммы – умеренное снижение количества, подвижности или доли сперматозоидов нормальной формы – тоже не исключает ВМИ, хотя дальнейшую тактику определяют по конкретным цифрам. При нерегулярной овуляции, в том числе на фоне СПКЯ, ВМИ можно сочетать со стимуляцией, если врач считает это безопасным. Лёгкий эндометриоз при сохранённой проходимости труб также остаётся в зоне, где ВМИ имеет смысл.

Отдельная, не медицинская причина – когда пара сама хочет начать с менее инвазивного и более доступного метода, прежде чем переходить к ЭКО, или когда к этому есть личные, религиозные или организационные причины. В таких ситуациях врач объясняет реалистичные шансы именно ВМИ, чтобы решение было осознанным.

Для ВМИ нужна хотя бы одна проходимая маточная труба: оплодотворение должно произойти внутри организма женщины, и если обе трубы непроходимы или удалены, метод физически не может сработать – в этом случае врач обсуждает ЭКО, которое обходит трубный фактор напрямую. Так же обстоит дело с выраженным мужским фактором: при азооспермии, тяжёлых нарушениях подвижности или морфологии сперматозоидов шансы ВМИ настолько малы, что чаще разумнее сразу рассматривать ЭКО с ИКСИ, а не проходить несколько циклов инсеминации ради статистически маловероятного результата.

Умеренный и тяжёлый эндометриоз, выраженное снижение овариального резерва и возраст женщины старше 40 лет – ситуации, где ВМИ обычно даёт низкую результативность, и здесь особенно важно не терять время: чем больше циклов ВМИ пройдено без эффекта в таких условиях, тем позже пара переходит к методу, который действительно может сработать. Активное воспаление органов малого таза, субмукозная миома или другие изменения полости матки также требуют сначала лечения основной проблемы – ВМИ на этом фоне не проводят. После нескольких неудачных попыток ВМИ – обычно трёх-четырёх – врач тоже пересматривает тактику, даже если формальных противопоказаний нет.

Пациентки иногда воспринимают ВМИ как «более простое ЭКО», но это разные по сути методы. При ВМИ оплодотворение происходит внутри организма женщины – врач лишь доставляет подготовленную сперму ближе к месту встречи с яйцеклеткой, а дальше процесс идёт естественным образом. Поэтому метод работает только при проходимых трубах и достаточно хороших показателях спермы.

При ЭКО яйцеклетки получают из яичников и оплодотворяют в лаборатории, а затем переносят в матку уже готовый эмбрион – это позволяет обойти трубный фактор, тяжёлый мужской фактор, выраженный эндометриоз и возрастное снижение резерва, потому что сам процесс оплодотворения происходит вне организма и под полным контролем эмбриолога. При выраженном мужском факторе или неудачном оплодотворении в прошлых попытках к ЭКО добавляют ИКСИ – эмбриолог вводит один отобранный сперматозоид непосредственно в яйцеклетку.

Проще говоря: ВМИ помогает, когда организм в целом способен зачать сам, а нужно лишь немного облегчить встречу яйцеклетки и сперматозоида. ЭКО и ЭКО с ИКСИ нужны, когда естественное оплодотворение внутри организма маловероятно или невозможно в принципе.

ВМИ можно провести в естественном цикле – если у женщины и без препаратов регулярная овуляция, процедуру просто подгадывают под её момент по УЗИ или домашним тестам на овуляцию. Если овуляция нерегулярна или отсутствует, врач может назначить стимуляцию – обычно это таблетированные препараты, реже инъекционные, в зависимости от диагноза.

Цель стимуляции – получить один, максимум два зрелых фолликула, а не «как можно больше»: чем больше зрелых фолликулов созревает одновременно, тем выше риск многоплодной беременности. Если на контрольном УЗИ видно, что фолликулов формируется слишком много, врач может отменить процедуру в этом цикле – это не неудача, а мера безопасности. Схему стимуляции подбирают индивидуально, с учётом возраста, АМГ, особенностей цикла и того, что уже пробовали в прошлых попытках.

Один цикл ВМИ со стимуляцией овуляции обычно занимает две-три недели – от начала приёма препаратов до самой процедуры. В естественном цикле, без стимуляции, всё укладывается в обычный менструальный цикл женщины: нужно лишь поймать момент овуляции. Сама процедура введения спермы длится несколько минут, а результат – анализ крови на ХГЧ – можно сдавать не раньше чем через 14 дней после инсеминации: более ранний тест, особенно если использовался триггер овуляции, может дать ложный результат.

Женщине обычно нужны гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза, анализы на инфекции, передающиеся половым путём, оценка овариального резерва по АМГ и ФСГ. Для проверки проходимости труб используют гистеросальпингографию или ультразвуковую проверку проходимости – это не то же самое, что гистероскопия: гистероскопия осматривает полость матки изнутри и нужна, если есть подозрение на полип, синехии, перегородку или другое изменение внутри матки, а не для оценки труб.

Партнёру нужна спермограмма, обычно её пересдают дважды, чтобы увидеть стабильность показателей, плюс анализы на инфекции. Если спермограмма показывает отклонения, врач может добавить консультацию уролога-андролога и более детальные тесты.

Все эти обследования, включая лабораторные анализы, можно пройти в самом ИМЦ – результаты, как правило, готовы в течение одного дня и приходят по СМС, без необходимости ждать в очереди или пересылать биоматериал в другую лабораторию.

Цикл начинается с консультации репродуктолога: врач разбирает историю пары, данные УЗИ, спермограмму и гормональные показатели, чтобы понять, есть ли условия для ВМИ – проходимая труба, овуляция и приемлемое качество спермы.

Дальше, если нужна стимуляция, пациентка получает препараты и несколько раз приходит на фолликулометрию – УЗИ-контроль роста фолликула и эндометрия. В ИМЦ это делают на Voluson E10, единственном в Узбекистане аппарате экспертного класса, что особенно полезно, когда важно точно поймать момент созревания фолликула, а не ориентироваться на средние сроки. Когда фолликул готов, может быть назначен триггер овуляции – укол, который запускает выход яйцеклетки в конкретное, известное время; это делают не всегда, иногда ориентируются на естественный пик ЛГ.

Саму процедуру проводят через 24–36 часов после триггера или в день пика ЛГ в естественном цикле. Партнёр в этот же день сдаёт сперму, в лаборатории её обрабатывают – отбирают самые подвижные и морфологически нормальные сперматозоиды, отделяя их от семенной жидкости. Подготовленную сперму вводят в полость матки тонким гибким катетером через шейку матки; процедура безболезненна и занимает несколько минут. После этого пациентка обычно остаётся полежать 15–20 минут, а затем может вернуться к обычным делам.