Преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов (ПГТ, ПГД)

ПГТ – это генетический анализ нескольких клеток эмбриона, полученного в программе ЭКО, до того как эмбрион перенесут в матку. Раньше метод называли преимплантационной генетической диагностикой, ПГД. Сегодня международные профессиональные общества используют общий термин «преимплантационное генетическое тестирование»: он точнее, потому что часть этих анализов не ставит диагноз, а оценивает хромосомный набор. В разговоре и в поиске оба названия означают одно и то же.

Для анализа из бластоцисты берут несколько клеток трофэктодермы – наружного слоя эмбриона, из которого позже формируется плацента. Внутреннюю клеточную массу, из которой развивается сам ребёнок, при биопсии не затрагивают. Биопсию выполняют на 5–6 день развития, когда эмбрион становится бластоцистой и в нём уже больше сотни клеток.

Сразу скажем главное. ПГТ не лечит эмбрион и не делает его лучше. Тест помогает выбрать среди уже полученных эмбрионов тот, у которого не нашли проверяемых нарушений. Поэтому результат программы по-прежнему зависит прежде всего от того, сколько эмбрионов удалось получить, а это во многом определяется возрастом женщины и её овариальным резервом.

Под одним названием скрываются три разных исследования, и отвечают они на разные вопросы. Путаница между ними – самая частая причина завышенных ожиданий.

ПГТ-А: проверка числа хромосом

ПГТ-А (от слова «анеуплоидия») считает хромосомы эмбриона. В норме их 46, по две каждой пары. Лишняя или недостающая хромосома – анеуплоидия – главная причина того, что эмбрион не прикрепляется или беременность прерывается на раннем сроке. Некоторые анеуплоидии совместимы с рождением ребёнка: например, лишняя 21-я хромосома даёт синдром Дауна.

С возрастом доля эмбрионов с неправильным числом хромосом растёт, потому что ошибки чаще возникают при созревании яйцеклетки. По данным крупных исследований, у женщин до 35 лет нормальный набор имеет в среднем около половины бластоцист или чуть больше, а после 42 лет – заметно меньше трети. Современный анализ может заметить и избыток или потерю крупного участка хромосомы. При этом ПГТ-А не ищет конкретные наследственные болезни: муковисцидоз или талассемию этот тест не увидит.

ПГТ-М: поиск известной наследственной болезни

ПГТ-М нужен семьям с конкретной генетической задачей: у одного из родителей есть наследственное заболевание, в семье родился ребёнок с генетическим диагнозом или у обоих партнёров найдены изменения (патогенные варианты) в одном и том же гене, которые вместе могут вызвать болезнь у ребёнка. Тест настраивают под эту задачу: он отвечает на вопрос, унаследовал ли эмбрион известные изменения, и не проверяет остальные гены. Условие обязательное: варианты должны быть заранее подтверждены генетическим анализом и описаны в заключении. Что именно будет проверяться в вашем случае и чего тест не охватит, генетик объясняет до начала программы.

Перед циклом ЭКО проводится подготовительный этап. Лаборатория разрабатывает и проверяет систему анализа под генетические варианты конкретной семьи, для этого нужны образцы крови родителей, а иногда и других родственников. Этот этап занимает время, поэтому о ПГТ-М разумно говорить с генетиком заранее, ещё до начала стимуляции.

ПГТ-СР: при перестройках хромосом у родителей

ПГТ-СР (в международной записи PGT-SR) предназначен для пар, у которых у одного из партнёров обнаружена сбалансированная перестройка хромосом – транслокация или инверсия. Сам носитель обычно здоров, потому что генетический материал у него не потерян, а лишь переставлен. Но в яйцеклетках или сперматозоидах набор часто оказывается несбалансированным, и это ведёт к повторным выкидышам или рождению ребёнка с нарушениями. Такую перестройку находят по кариотипу – анализу хромосом из крови. Доступность ПГТ-СР для вашей конкретной перестройки уточняет врач-генетик.

У этого теста есть ограничение, о котором полезно знать заранее. Обычный анализ оценивает, хватает ли в эмбрионе хромосомного материала, и находит несбалансированные наборы. Эмбрион без перестройки и эмбрион – здоровый носитель сбалансированной перестройки, как у родителя, он, как правило, не различает. Для самого ребёнка это обычно не опасно, но во взрослом возрасте вопрос может встать уже при планировании его собственной семьи.

Вокруг ПГТ-А много споров, и честный ответ здесь важнее рекламного. Тест помогает оценить хромосомный набор полученных эмбрионов и может изменить порядок их переноса: эмбрионы с заведомо неправильным набором не переносят, а первым переносят эмбрион с нормальным результатом. Для части пар это означает меньше безрезультатных переносов. Насколько тест снижает риск выкидыша и сокращает время до рождения ребёнка, продолжает изучаться, и для каждой пары ответ свой.

Здесь важно различать две вероятности. Шанс беременности в расчёте на один перенос после ПГТ-А может быть выше, потому что переносят отобранный эмбрион. А вероятность родить ребёнка, если использовать все эмбрионы одного цикла ЭКО, тест не увеличивает: он не создаёт новых эмбрионов, а только сортирует имеющиеся. Крупные исследования не показали прироста этой общей вероятности у всех пациенток, особенно у молодых женщин с хорошим прогнозом. При этом часть эмбрионов может получить ложно неблагоприятный или мозаичный результат и не попасть в перенос в первую очередь, а иногда пара вообще остаётся без эмбриона, рекомендованного к переносу.

Поэтому профессиональные общества не рекомендуют ПГТ-А всем пациенткам подряд, и решение принимается индивидуально. Возможную пользу, ограничения, стоимость и риск остаться без эмбриона для переноса врач обсуждает с учётом возраста, количества эмбрионов, истории выкидышей и неудачных переносов и того, как пара относится к риску.

Программа с ПГТ состоит из нескольких этапов, и у каждого своя длительность. Для ПГТ-М всё начинается ещё до ЭКО: лаборатория разрабатывает тест под генетическую задачу семьи. Этот этап может занять от нескольких недель до нескольких месяцев – в зависимости от гена и от того, есть ли образцы родственников, поэтому планировать его лучше сразу на первой консультации генетика.

Затем идёт сама программа ЭКО: стимуляция длится около двух недель, после пункции эмбрионы 5–6 дней развиваются до бластоцисты, и в эти дни проводят биопсию. Лабораторный анализ обычно занимает несколько недель, точный срок для вашего случая назовёт врач. После этого результат обсуждают с генетиком и репродуктологом и готовят эндометрий к переносу размороженного эмбриона, чаще в одном из ближайших циклов. В итоге от начала стимуляции до переноса обычно проходит от полутора до трёх месяцев, а с подготовкой ПГТ-М – дольше.

Показания к трём видам теста устроены по-разному. У ПГТ-М и ПГТ-СР есть конкретная генетическая задача семьи, а ПГТ-А – необязательное исследование, которое обсуждают в определённых ситуациях.

Когда нужен ПГТ-М

ПГТ-М обсуждают, когда в семье подтверждено наследственное заболевание, родился ребёнок с генетическим диагнозом или у обоих партнёров найдены патогенные варианты в одном гене, создающие риск рецессивной болезни у ребёнка. Часто пара узнаёт об этом благодаря скринингу на носительство, например MyScreen, который проверяет более 1800 мутаций в более чем 500 генах. Такой скрининг особенно полезен, если будущие родители – родственники: риск рецессивных болезней у их детей выше. Отрицательный результат панели снижает, но полностью не исключает наследственный риск, потому что панель проверяет определённый список вариантов.

Когда нужен ПГТ-СР

ПГТ-СР обсуждают, если у одного из партнёров по кариотипу найдена сбалансированная транслокация или инверсия. Кариотип обычно назначают паре после повторных выкидышей, нескольких неудачных попыток ЭКО или рождения ребёнка с хромосомными нарушениями.

Когда обсуждают ПГТ-А

Ни одна из этих ситуаций не является автоматическим показанием. Это возраст женщины от 35 лет, особенно ближе к 40: чем старше яйцеклетки, тем больше доля эмбрионов с анеуплоидией. Это повторные выкидыши после того, как проверены другие возможные причины – анатомия матки, гормоны, свёртывание крови, кариотип пары. Это несколько неудачных переносов эмбрионов хорошего качества. Это желание пары перенести один эмбрион и сократить путь к беременности, когда эмбрионов несколько.

Возраст мужчины сам по себе показанием к ПГТ-А не считается: на число хромосом в эмбрионе он влияет мало, главный фактор здесь – возраст женщины. Тяжёлое мужское бесплодие тоже не лечится с помощью ПГТ-А. Если у мужчины обнаружена генетическая причина бесплодия, например микроделеция Y-хромосомы, её значение для будущего ребёнка разбирает генетик отдельно.

Подготовка начинается с консультации генетика, лучше вместе с партнёром. Врач разберёт семейную историю, результаты уже сделанных анализов и поможет выбрать нужный вид теста. Для ПГТ-М понадобится заключение о генетических вариантах, найденных в семье. Если его нет, сначала проводят генетическое обследование родителей. Для ПГТ-СР нужен кариотип обоих партнёров.

Если вы проходили ЭКО раньше, возьмите выписки из протоколов и эмбриологические листы: сколько было яйцеклеток, как развивались эмбрионы, какие результаты дал предыдущий анализ, если он проводился. До биопсии пара подписывает информированное согласие. В нём заранее прописано, какие результаты вам сообщат (в том числе мозаичные и неопределённые), сообщается ли пол эмбриона, как долго и на каких условиях хранятся эмбрионы и что происходит с эмбрионами, которые не рекомендованы для переноса. Эти вопросы лучше обсудить спокойно до начала программы, а не в момент получения результата.

Первая часть не отличается от обычной программы ЭКО. Проводится стимуляция яичников и пункция, яйцеклетки оплодотворяют. При ПГТ-М обычно используют ИКСИ – введение одного сперматозоида в яйцеклетку: так в образец не попадает ДНК посторонних сперматозоидов. При ПГТ-А способ оплодотворения выбирают по обычным показаниям – в зависимости от спермограммы и истории пары. Эмбрионы культивируют до стадии бластоцисты. В эмбриологической лаборатории ИМЦ есть инкубатор Timelapse, который фотографирует эмбрионы через короткие промежутки времени, и эмбриолог видит ход развития, не вынимая чашку.

На 5–6 день из каждой подходящей бластоцисты эмбриолог берёт несколько клеток трофэктодермы. После биопсии эмбрионы замораживают методом витрификации – сверхбыстрой заморозки, при которой не образуются повреждающие клетку кристаллы льда. В ряде случаев биопсию делают и эмбрионам, которые были заморожены раньше: их размораживают, берут клетки и снова замораживают.

Образцы исследуются в собственной генетической лаборатории ИМЦ в Ташкенте методом секвенирования нового поколения (NGS) на оборудовании Illumina и не пересылаются за границу. Когда результаты готовы, пара обсуждает их с генетиком и репродуктологом. Для переноса выбирают эмбрион с нормальным результатом, и в приоритете перенос одного эмбриона там, где это соответствует клинической ситуации: так снижается риск многоплодной беременности. Перенос проводят в одном из следующих циклов, когда эндометрий подготовлен.