ПИКСИ (PICSI)

Чтобы понять идею метода, нужно вспомнить, что происходит при естественном оплодотворении. Зрелая яйцеклетка окружена слоем клеток, между которыми расположена гиалуроновая кислота. Сперматозоиду, чтобы добраться до яйцеклетки, нужно «пройти» через этот слой – а сделать это могут только зрелые сперматозоиды, на поверхности которых есть специальные рецепторы к гиалуроновой кислоте. Незрелые сперматозоиды этих рецепторов не имеют, и в естественных условиях они просто не доходят до яйцеклетки.

При классическом ИКСИ этот естественный «фильтр» отсутствует: эмбриолог берёт один сперматозоид и вводит его в яйцеклетку напрямую, минуя все природные барьеры. Это даёт большие возможности, но и снимает один из важных слоёв отбора. ПИКСИ возвращает этот слой обратно – уже в условиях лаборатории.

Технология проста и элегантна. Сперматозоиды помещаются на специальную чашку, на дне которой нанесена гиалуроновая кислота. Зрелые сперматозоиды – те, у которых есть нужные рецепторы – связываются с поверхностью чашки и фиксируются на ней. Незрелые остаются свободно плавать. Эмбриологу остаётся только выбрать тех, кто прикрепился – это и есть наиболее физиологически зрелые сперматозоиды, готовые к оплодотворению. После этого выбранный сперматозоид используется для процедуры ИКСИ обычным образом.

Сперматозоид, отобранный методом ПИКСИ, по нескольким параметрам отличается от сперматозоида, выбранного «на глаз».

Низкий уровень фрагментации ДНК. ДНК сперматозоида – это тот генетический материал, который он передаст эмбриону. Если ДНК фрагментирована (разорвана на куски), оплодотворение может произойти, но эмбрион будет развиваться плохо или остановится в развитии. Зрелые сперматозоиды, связывающиеся с гиалуроновой кислотой, в среднем имеют значительно меньший уровень фрагментации ДНК.

Нормальная морфология. Среди связавшихся с гиалуроновой кислотой сперматозоидов выше доля тех, у кого правильная форма головки, шейки и хвоста. Это важно, потому что аномальная морфология часто связана с нарушениями на уровне хромосом и других внутренних структур.

Полная биологическая зрелость. Сперматозоид – это не просто «маленький головастик с хвостом». Это сложная клетка, прошедшая многостадийное созревание. Связывание с гиалуроновой кислотой – это маркер того, что все этапы созревания пройдены успешно.

В сумме это означает одно: при использовании ПИКСИ выше шанс получить качественный эмбрион, способный нормально развиваться и имплантироваться. Это особенно важно в случаях, когда без дополнительного отбора шансы низкие.

ПИКСИ – не универсальный метод, который добавляют ко всем циклам ИКСИ подряд. Это инструмент, который подключают в конкретных клинических ситуациях, и решение всегда принимает врач совместно с эмбриологом, исходя из индивидуальных данных пары.

Высокий уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. Этот показатель оценивается отдельным анализом и говорит, насколько повреждён генетический материал в сперме. При высокой фрагментации стандартный ИКСИ нередко даёт эмбрионы низкого качества или эмбрионы, которые останавливаются в развитии на ранних стадиях. ПИКСИ помогает выбрать сперматозоиды с менее повреждённой ДНК.

Тератозооспермия – большое количество сперматозоидов аномальной формы. Если в сперме мало нормальных по морфологии сперматозоидов, шанс случайно выбрать «правильный» снижается. ПИКСИ повышает точность отбора.

Неудачные попытки ЭКО/ИКСИ в анамнезе. Если уже было несколько циклов с переносом эмбрионов хорошего качества, но беременность так и не наступила – одной из возможных причин может быть скрытое повреждение ДНК сперматозоидов, не видное при стандартной оценке. ПИКСИ – один из способов попробовать другую тактику.

Низкое качество эмбрионов в предыдущих циклах. Когда оплодотворение происходит, но эмбрионы развиваются хуже, чем ожидалось, дробление идёт нерегулярно или эмбрионы останавливаются на стадии бластоцисты – качество отцовского материала становится одним из подозреваемых.

Сниженные показатели спермограммы. При значительном снижении общего количества или подвижности сперматозоидов даже визуально хорошие экземпляры могут оказаться функционально неполноценными. ПИКСИ помогает страховаться от такой ошибки.

При нормальных показателях спермы и отсутствии истории неудач добавлять ПИКСИ к стандартному циклу ИКСИ обычно не имеет смысла – результаты будут практически такими же, а стоимость процедуры выше. Грамотный врач не назначает методы «на всякий случай» – назначение всегда обосновано.

Чтобы понять, где находится ПИКСИ в общей картине, полезно знать о других методах отбора сперматозоидов:

Классический ИКСИ – эмбриолог выбирает сперматозоид по визуальным критериям при стандартном увеличении микроскопа (обычно ×400). Подходит большинству пар.

ИМСИ (IMSI) – исследование сперматозоидов под значительно большим увеличением (×6000), позволяющее увидеть мелкие структурные дефекты, невидимые при обычном осмотре. Особенно вакуоли в головке сперматозоида.

ПИКСИ (PICSI) – физиологический отбор по способности связываться с гиалуроновой кислотой. Оценивает не внешний вид, а функциональную зрелость.

ИМСИ и ПИКСИ – не конкуренты, а разные инструменты. ИМСИ – про детальный визуальный осмотр, ПИКСИ – про физиологическую зрелость. В отдельных сложных случаях используются оба метода.

Сама процедура отбора методом ПИКСИ занимает у эмбриолога дополнительные 30–60 минут к стандартной подготовке к ИКСИ. Для пары это никак не удлиняет общий цикл ЭКО: ПИКСИ выполняется в рамках того же дня, когда происходит пункция яйцеклеток и оплодотворение, и не требует никаких дополнительных визитов или процедур.

Общая программа ЭКО с ПИКСИ длится столько же, сколько и обычная программа: примерно 4–6 недель от начала стимуляции до получения результата теста на беременность.

Метод рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих факторов:

высокий процент фрагментации ДНК сперматозоидов по результатам специального анализа; выраженная тератозооспермия (более 96% сперматозоидов с аномальной морфологией по строгим критериям Крюгера); повторные неудачные циклы ИКСИ при хорошем качестве яйцеклеток и эндометрия; низкое качество эмбрионов и/или их остановка в развитии в предыдущих циклах; идиопатическое (необъяснимое) бесплодие в паре; сниженные показатели спермограммы при отсутствии других очевидных причин.

В отдельных ситуациях метод может быть рекомендован и при так называемом возрастном факторе у мужчины, поскольку с возрастом доля сперматозоидов с фрагментацией ДНК увеличивается.

Со стороны пары специальной подготовки именно к ПИКСИ не требуется. Подготовка ничем не отличается от подготовки к обычной программе ЭКО/ИКСИ.

Для мужчины важно соблюдать общие рекомендации, направленные на улучшение качества спермы за 2–3 месяца до сдачи материала. Это период, за который успевает созреть новое поколение сперматозоидов, и именно на этот период имеет смысл влиять.

Отказ от курения и значительное сокращение алкоголя. Курение напрямую увеличивает фрагментацию ДНК сперматозоидов – и от него стоит отказаться задолго до программы. Избегать перегрева мошонки – саун, бань, горячих ванн, ноутбука на коленях. Регулярная умеренная физическая активность, контроль веса, сбалансированное питание с достаточным количеством белка, овощей и фруктов. По показаниям врач может назначить курс антиоксидантной терапии (комплексы с витаминами E, C, цинком, селеном, L-карнитином), которая в ряде исследований показала способность снижать уровень фрагментации ДНК.

Перед сдачей спермы для процедуры рекомендуется половое воздержание 2–5 дней – это оптимальный период, дающий наилучшие показатели подвижности и концентрации.

В Израильском медицинском центре в Ташкенте процедура ПИКСИ выполняется в эмбриологической лаборатории – сердце клиники ЭКО. Эмбриологи центра – единственные в Узбекистане специалисты, сертифицированные Американской ассоциацией эмбриологов: квалификация подтверждена международными экзаменами на самом высоком уровне.

Лаборатория оснащена «умными» инкубаторами Time-Lapse, которые фиксируют процесс развития эмбрионов 24/7 в условиях, максимально приближенных к естественной среде матки. Каждые 10 минут система делает снимок, и эмбриолог получает короткое видео из 5–6 дней развития. Это позволяет точно отобрать самые перспективные эмбрионы для переноса – важный этап, на котором цена ошибки высока.

Все используемые расходные материалы и среды – производства США и Евросоюза, сертифицированные для применения в репродуктивной медицине. Чашки для ПИКСИ – не самодельные импровизации, а специально подготовленные к этому исследованию.

Уникальная особенность ИМЦ – собственный спермоанализатор SCA CASA с искусственным интеллектом, единственный в стране. Он проводит точную автоматическую оценку подвижности, концентрации, морфологии, жизнеспособности и фрагментации ДНК сперматозоидов. До процедуры ПИКСИ врач и эмбриолог получают точную картину состояния спермы, и ПИКСИ применяется обоснованно – именно там, где это даст результат, а не «на всякий случай».

Если по результатам обследования выявляется выраженная фрагментация ДНК или другие показания, эмбриологи и репродуктологи обсуждают тактику с пациентом, объясняют, что именно даст ПИКСИ в его случае, и какие ещё инструменты – ИМСИ, преимплантационный генетический анализ – могут дополнить процедуру.

Программы ВРТ в ИМЦ проводятся по израильским протоколам под руководством медицинского директора – профессора Давида Леврана, всемирно известного специалиста в репродуктивной медицине, занимающегося этой областью с 1982 года. Все врачи центра имеют степень PhD, являются членами международных ассоциаций ASRM и ESHRE, ежегодно публикуют научные работы на ведущих мировых конференциях.